近日，國家衛(wèi)生健康委、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部、農業(yè)農村部、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局、國家藥監(jiān)局10部門聯合印發(fā)《關于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的指導意見》。 針對《指導意見》的出臺背景、任務目標、落地路徑等重點內容，國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康司相關負責人進行了全面解讀。

為各地規(guī)范穩(wěn)健開展建設提供遵循和指南

問：《指導意見》出臺的背景和意義是什么？

答：近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務能力整體提高，群眾健康保障水平不斷提升。但總的看，我國優(yōu)質醫(yī)療資源的供給總量仍然不足，結構也不合理，質量和效益還沒有得到充分體現，尤其是部分地區(qū)基層醫(yī)療服務能力有所弱化，與群眾能夠就近“看得好病”的期望還存在差距。為此，2017年，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展的指導意見》，明確在縣域主要組建醫(yī)療共同體，推動優(yōu)質醫(yī)療資源向基層和邊遠貧困地區(qū)流動。

2019年，國家衛(wèi)生健康委啟動緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設試點工作，重點圍繞建設責任共同體、管理共同體、服務共同體、利益共同體，更好地推動實現資源下沉和縣域整體服務能力提升。試點工作開展以來，先后有山西、浙江、新疆3個省份被確定為試點省，以及其他省份551個縣（市、區(qū)）共828個縣被確定為試點縣。各地積極探索，在優(yōu)化縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、提高縣域服務能力、改善群眾就醫(yī)體驗、完善管理體制和運行機制等方面取得積極進展和成效。

2020年以來，中央一號文件連續(xù)4年對推進緊密型縣域醫(yī)共體建設提出要求。各級黨委政府和相關部門對縣域醫(yī)共體建設的認識程度逐步統(tǒng)一，重視程度和工作力度明顯加強。

2023年年初，中共中央辦公廳、國務院辦公廳先后印發(fā)《關于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》《關于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的意見》，提出加快構建緊密型縣域醫(yī)共體。

緊密型縣域醫(yī)共體建設是推進健康中國和分級診療制度建設的有力抓手，也是深化醫(yī)改的一項重要舉措，根本的出發(fā)點和落腳點是要讓人民群眾獲得更高質量、更加便捷、更為經濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務。此次《指導意見》的印發(fā)，標志著緊密型縣域醫(yī)共體建設由試點階段進入全面推進階段，為各地規(guī)范穩(wěn)健開展緊密型縣域醫(yī)共體建設提供了遵循和指南。

問：《指導意見》的框架內容和特點有哪些？

答：《指導意見》堅持頂層設計與地方實踐相結合，將地方好經驗、好做法上升為政策措施；堅持因地制宜和穩(wěn)中求進，不搞“一刀切”，為地方進一步細化完善措施留有余地；堅持系統(tǒng)觀念和目標導向、問題導向，強調縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體和城鄉(xiāng)聯動，著力解決各地試點過程中遇到的難點、堵點問題。

《指導意見》提出了緊密型縣域醫(yī)共體建設的內涵和重點，即圍繞“縣級強、鄉(xiāng)級活、村級穩(wěn)、上下聯、信息通”目標，通過系統(tǒng)重塑醫(yī)療衛(wèi)生體系和整合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，推動人員、技術、服務、管理“四個下沉”，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，讓群眾就近就便享有更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預防、治療、康復、健康促進等健康服務，為健康中國建設和鄉(xiāng)村振興提供有力保障。

《指導意見》從5個方面提出20條重點任務，對緊密型縣域醫(yī)共體建設的外部管理、內部運行、支持政策等方面作出明確規(guī)定，內容豐富全面，堅持守正創(chuàng)新。《指導意見》強調了縣域醫(yī)共體建設的政策導向，就是“強縣域、強基層”，推動實現一般疾病在市縣解決、日常疾病在基層解決；明確了工作路徑，就是建設責任、管理、服務、利益“四個共同體”，增強縣域醫(yī)共體建設的內生動力和可持續(xù)性；提出了發(fā)展要求，就是“緊密型、同質化、控費用、促分工、保健康”，確?？h域醫(yī)共體建設行穩(wěn)致遠。

《指導意見》提出了緊密型縣域醫(yī)共體建設的具體目標，即到2024年6月底前，以省為單位全面推開緊密型縣域醫(yī)共體建設；到2025年底，緊密型縣域醫(yī)共體建設取得明顯進展，力爭全國90%以上的縣（市）基本建成布局合理、人財物統(tǒng)一管理、權責清晰、運行高效、分工協作、服務連續(xù)、信息共享的緊密型縣域醫(yī)共體；到2027年，緊密型縣域醫(yī)共體基本實現全覆蓋。

問：如何理解《指導意見》提出的要科學構建緊密型縣域醫(yī)共體？

答：在總結前期試點經驗的基礎上，《指導意見》提出，根據地理位置、服務人口、現有醫(yī)療衛(wèi)生機構布局等，組建由縣級醫(yī)院牽頭，其他若干家縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等組成的緊密型縣域醫(yī)共體。組建數量不搞“一刀切”，可由地方結合實際確定，給地方留出了較大的自主空間?？h域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院一般為二級及以上非營利性綜合醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院。根據自愿原則，以業(yè)務同質化管理和加強鄉(xiāng)村服務為重點，鼓勵引導社會力量辦醫(yī)療機構加入縣域醫(yī)共體。

既需要地方黨委政府領導和支持，也需要部門協調和配合

問：在《指導意見》推進過程中，應重點關注哪些環(huán)節(jié)？

答：緊密型縣域醫(yī)共體是對縣域內醫(yī)療衛(wèi)生資源的系統(tǒng)重塑，是對衛(wèi)生健康治理體系的創(chuàng)新，既需要地方黨委政府的領導和支持，也需要部門之間的協調和密切配合。開展縣域醫(yī)共體建設，有幾個關鍵環(huán)節(jié)需要引起重視。

一要堅持黨政領導，強化責任落實。要健全管理體制，建立縣級黨委領導、政府主導、多部門參與的推進機制，更好地統(tǒng)籌謀劃、一體推進。要明確任務目標，落實省級推動、市級統(tǒng)籌協調、縣級具體實施、縣域醫(yī)共體具體執(zhí)行的責任分工。

二要加強部門協同，轉變治理方式。要從以治療為中心轉向以健康管理為中心，從關注單個機構發(fā)展轉向關注縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系整體發(fā)展，從衛(wèi)生健康行政部門行業(yè)管理轉向多系統(tǒng)、多部門綜合治理。

三要優(yōu)化資源配置，提高服務質效。要加強城鄉(xiāng)聯動，開展幫扶的城市公立三級醫(yī)院對縣域醫(yī)共體要至少派出3名以上專家，在醫(yī)療、藥學、護理、管理等方面給予常年駐守指導。要健全以縣帶鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)帶村工作機制，不僅要提升牽頭醫(yī)院服務能力，還要推動其面向鄉(xiāng)村開展巡診、派駐服務，提升基層防病治病和健康管理能力。

四要加強監(jiān)測評價，引導良性發(fā)展。要堅持“強縣域、強基層”目標導向，按照“緊密型、同質化、控費用、促分工、保健康”的發(fā)展要求，突出鄉(xiāng)村診療量占比持續(xù)提升等結果導向，持續(xù)開展監(jiān)測評價，及時發(fā)現和解決問題，確?？h域醫(yī)共體建設能夠穩(wěn)健發(fā)展。

縣域是國家治理體系的基礎，每個縣的醫(yī)共體做實、建好了，基層網底就能夠更加牢固，健康中國也就有了堅實的基礎，中國式現代化建設也就有了更好的健康保障。

問：《指導意見》對于加強上下聯動和醫(yī)防協同提出哪些具體要求？

答：《指導意見》對于加強緊密型縣域醫(yī)共體上下聯動和醫(yī)防協同等工作，作出了詳細規(guī)定。

在城鄉(xiāng)聯動方面，《指導意見》強調，深化城市支援農村工作，二三級醫(yī)院通過專家派駐、專科共建、臨床帶教、遠程協同、科研和項目協作等方式，提升縣域醫(yī)共體服務能力和管理水平。

在以縣帶鄉(xiāng)方面，《指導意見》提出，縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院向基層常年派駐臨床、管理人才，幫助解決基層問題，面向鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療。促進人員合理流動，優(yōu)先保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用人需要，確保每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）至少有1名牽頭醫(yī)院主治醫(yī)師以上職稱人員常年服務。

在以鄉(xiāng)帶村方面，《指導意見》提出，將符合條件的公辦村衛(wèi)生室逐步轉為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸舉辦的村級醫(yī)療服務點，實行行政、人員、業(yè)務、藥品、財務、績效等統(tǒng)一管理。對其他性質的村衛(wèi)生室，繼續(xù)深化鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理。

在醫(yī)防協同方面，《指導意見》提出，建立健全專業(yè)公共衛(wèi)生機構對縣域醫(yī)共體開展技術指導和業(yè)務培訓，下派人員到基層服務，以及加強醫(yī)防協同和資源信息共享等工作機制。探索專業(yè)公共衛(wèi)生機構參與縣域醫(yī)共體管理和服務。

問：如何推動行政部門和緊密型縣域醫(yī)共體形成改革合力？

答：明確行政部門和緊密型縣域醫(yī)共體的權責，更好發(fā)揮各方合力，對于建好縣域醫(yī)共體至關重要。

對于行政部門來說，一要壓實監(jiān)管責任。要建立縣域醫(yī)共體建設推進機制，明確各單位各部門責任，協調推動縣域醫(yī)共體規(guī)劃建設、投入保障、人事安排、績效考核、運行監(jiān)督等重大事項。其中，縣級衛(wèi)生健康行政部門要切實發(fā)揮好牽頭協調作用，定期組織開展對縣域醫(yī)共體的考核評價，強化對縣域醫(yī)共體的整體監(jiān)管。二要完善支持政策。要落實政府投入保障責任，中央財政通過基本公共衛(wèi)生服務、基本藥物制度補助資金等對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務和機構予以支持。中央預算內投資對縣域醫(yī)共體內符合條件的項目要加大支持力度。地方政府新增財政衛(wèi)生健康支出要向縣域醫(yī)共體內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構適當傾斜。三要優(yōu)化人事編制和薪酬管理。要實行“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”，落實好“兩個允許”要求，同時賦予縣域醫(yī)共體在編制使用、人員招聘、職稱評定等方面更多的自主權。四要加強醫(yī)保支付政策和價格政策的支持和協同。

對于縣域醫(yī)共體來說，一要提高管理水平。要在堅持為群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務功能定位的基礎上，完善內部決策機制，優(yōu)化資源配置，更好地體現共建共治共享。要以推動人員、技術、服務、管理四個下沉為核心，實行人財物和行政業(yè)務等方面的統(tǒng)一管理，同時優(yōu)化績效分配制度，更好地調動成員單位和醫(yī)務人員的積極性。二要提高服務能力。對外，要加強和城市醫(yī)院的合作，提升重點疾病治療、重大疫情應對、醫(yī)療應急處置、婦幼衛(wèi)生以及中醫(yī)藥服務等各方面的能力和水平。對內，要積極拓展家庭醫(yī)生簽約服務，創(chuàng)新醫(yī)防融合服務，加強信息化建設，推動基層檢查、上級診斷、結果互認，更好地方便群眾；要推動牽頭醫(yī)院向基層常年派駐臨床、管理人才，幫助解決基層問題。

希望通過兩方面的共同努力、同向發(fā)力，更好地促進縣域醫(yī)共體良性運行，讓老百姓能夠真正從中獲益。

問：《指導意見》對醫(yī)保支持緊密型縣域醫(yī)共體建設提出哪些具體舉措？

答：完善醫(yī)保支付政策?！吨笇б庖姟访鞔_，對緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)?；鹂傤~付費，加強醫(yī)療費用增長率、醫(yī)保報銷比例、基層就診率、縣域內基金支出比例、縣域內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)?；鹫急鹊确矫娴目己?，完善結余留用機制，結余資金作為縣域醫(yī)共體業(yè)務收入，健全合理超支分擔機制。對適宜基層開展的部分病種，逐步探索不同層級醫(yī)療機構同病同付。繼續(xù)對不同層級醫(yī)療機構實行差別化支付政策，對符合規(guī)定的轉診住院患者連續(xù)計算起付線。

加強醫(yī)療保障政策協同。《指導意見》強調，各地動態(tài)調整醫(yī)療服務價格時，要統(tǒng)籌支持鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展。落實一般診療費政策，有條件的地方可以調整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費。醫(yī)保報銷目錄中增設農村地區(qū)適宜衛(wèi)生服務項目，逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構服務性收入占比。對于換藥、注射、輸液、采血等均質化程度高的醫(yī)療服務項目，可以明確具體范圍，逐步實施縣域同城同價。落實“互聯網+”醫(yī)療服務價格政策，促進互聯網診療、遠程會診等醫(yī)療服務向基層延伸。

問：各地如何落實好《指導意見》提出的任務要求？

答：加強組織推動。各地建立健全工作機制，結合實際制定時間表、路線圖，制訂相關配套文件或實施細則。衛(wèi)生健康行政部門發(fā)揮牽頭協調作用，相關部門密切配合。

強化監(jiān)測評價。突出鄉(xiāng)村診療量占比持續(xù)提升結果導向，健全縣域醫(yī)共體建設監(jiān)測評價指標體系，開展年度監(jiān)測評價，加強數據分析和共享。

加強宣傳引導。深入總結推廣緊密型縣域醫(yī)共體建設經驗做法，宣傳進展成效和先進典型。加強輿論引導，及時回應社會關切，調動各方積極性和主動性，為縣域醫(yī)共體建設營造良好環(huán)境和氛圍。